ビザクリニックお申込みフォーム（アメリカ在住者用SSL）

■ アメリカ在住者用ビザクリニックお申込みフォーム ( SSL )

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　このフォームはアメリカ在住者用です。送信していただく情報は、SSLによって暗号化されて送信されますので安心してご利用ください。（*）は入力必須項目です。

お使いになっているコンピュータの環境によっては、SSLでの送信するとエラーがでる場合があります。このような場合は通常のフォームをお使いください。

お名前 *

Email *

Email（再入力） *

Address *

（続き）

Zip Code *

電話番号 *

Fax　番号

Company

Dept.

Title

希望ビザ *

診断に対するご要望等ございましたら記入してください

クリニック質問表お届け方法 *

Emailによる送付を希望　　　　　郵送を希望
（お申込み完了後、選択された希望ビザ専用の質問表をお届けします。質問表は通常Emailでお届けしますが、郵送をご希望の場合は、「郵送希望」をチェックしてください。）

お支払い方法^*

カード　　　　　　パーソナルチェック
（費用は$120です。パーソナルチェックでお支払いの場合は下記住所まで送ってください。）

Payee:	Law Office of Gen Sekiguchi
Address:	P. O. Box 2825-146 Torrance, CA 90509, USA

カードの種類^*

　
（カードでお支払いの場合のみ）

有効期限^*

　/
（カードでお支払いの場合のみ　例：09/2004)

カード番号^*

CVV番号^*

（情報はSSLで暗号化されて送信されます）

　ご記入いただいた情報に間違いがなければ、「クリニック申込み」ボタンを押してください。お申込みが完了します。すべての情報を暗号化するため、送信に時間がかかる場合もございます。このような場合はボタンの二度押しをせずに、そのままお待ちください。